Архив за октомври, 2018

Проф. Атанас Щерев: Здравната реформа трябва да е отговорност на цялото правителство

 В последните седмици тече разгорещена дискусия относно предложените промени за реформа от министър Кирил Ананиев. Преди всичко смятам, че реформата в здравеопазването трябва да се прави не само от Министерство на здравеопазването (МЗ), а от целия Министерски съвет. Това е необходимо, защото на първо място необходимите промени в здравния сектор трябва да бъдат мащабни и стратегически обвързани, а не частични и на парче. На второ място, нужната реформа, целяща дългосрочни ползи, ще бъде изключително болезнена в краткосрочен план. На трето, промените в българското здравеопазване изискват сериозен финансов ресурс, но това не означава, че Министерство на финансите трябва да управлява размера на промените .

 МЗ е едно от най-слабите звена във всички досегашни правителства, затова смятам, че то трябва да се трансформира в много по-мощна структура като например Министерството на труда и социалната политика, което управлява над 10% от бюджета на държавата.

 Следващото действие според мен е да спрем със заблужденията и изкривяванията на фактите. Първото такова заблуждение се съдържа в чл. 52 от нашата Конституция, който гласи че всеки български гражданин има право на безплатна медицинска помощ, уредена със закон. Безплатна медицинска помощ никога не е имало и не може да има. Който не е съгласен с този факт трябва да се запознае с научни трудове в областта на икономиката, публичните финанси, социалните дейности и здравния мениджмънт, а не да изказва „наизуст“ популистки идеи. Обществените плащания за здраве може да са в размер на един изкуствено поддържан минимум  и да достигат практически до безкрайност (защото възможностите на съвременната медицина са безгранични и зависят изключително от обема на финансиране). Още преди 150 години е измислена и приложена в здравеопазната и пенсионната система солидарността. Богатите плащат повече, бедните по-малко, а всички ползват еднакво. Солидарните вноски във всеки фонд поставят лимит на плащанията и там разпределянето на ресурса е от съсловните организации за степента на заплащане на различните дейности и от друга страна за контрол от страна на платеца за качество на извършената дейност и удостоверяване, че тя в действителност е извършена. Поради тази причина смятам, че чл. 52 на Конституцията трябва да гласи „всеки български гражданин има право на солидарно предплатена медицинска помощ, уредена със закон“. Промяната на Конституцията в тази част трябва да бъде извършена от орган, който е оторизиран за това.

 И още нещо. За една  осигурителна система много важно е доверието  на  участващите в нея граждани. Какво доверие могат да имат българските граждани в нашата НЗОК, когато преди години бяха „отмъкнати“ над 1,5 млрд. лева  от здравноосигурителни плащания, за да бъде закърпен?! Да се върнат тези средства в бюджета на Касата – това е въпрос на справедливост и доверие  в здравно осигурителната система в България.

 Следващата заблуда, според мен, се корени най-вече в чл. 45 ал. 1 т. 3 в Закона за здравното осигуряване, която гласи, че извънболничната и болничната медицинска помощ за диагноза и лечение се плаща от НЗОК. От този нормативна постановка излиза, че има безлимитно заплащане на всички здравеопазни дейности или че Касата плаща на 100% всички диагностични и лечебни дейности в доболничната и болничната практика. Всеки, запознат с българското здравеопазване, знае, че тази законово регламентирана претенция не е вярна, но така е записано в Закона. Хем държавата е против кешовите плащания, а   всъщност без елементарна законова регламентация ги стимулира.

 Друга порочна практика в нашата страна е да крием нелицеприятни данни в нашето здравеопазване. Така например данните за перинатална смъртност в България (мъртво раждания и смърт на новородено до 6 ден след раждането), е меко казано неточна. В учебниците по акушерство пише, че вероятната степен на перинатална смъртност у нас  е 15-17 на 1000. Европейска статистика постановява, че в Източна Европа тя е 23 на 1000. В друга статистика на ЕС за 29 страни от Европа се вижда, че от България не са подадени данни. За 2017 г. според Националния статистически институт (НСИ) в България са починали 170 бебета. При 64 хил. раждания това прави 2,4 на 1000 детска смъртност, като най-вероятно реалните данни са 15 на 1000, което прави около 960 починали деца. Подобни нереални данни има в почти всички медицински специалности.

 Имайки предвид тези и други факти мисля, че наред с „оздравяването“ на поведението ни  трябва да се постави ударение върху няколко здравни политики в България преди да се говори за мащабни промени и реформи. На първо място трябва да се постави ударение върху профилактиката и доболничната помощ, която включва първичната помощ, диспансеризацията, спешната помощ и т.н. Що се отнася до профилактиката, искам да кажа, че преди 15 години държах реч в Брюксел, в която получих одобрение и аплодисменти на тезата, че когато управляващите дадат пари за лекарства всички са доволни – и правителство, и фармацевтичната индустрия, и пациентите, но ефектът е краткосрочен. Ако се насочат повече ресурси за профилактика резултатът е дългосрочен и е с най-големи ползи. Правителствата у нас  обаче не го правят, защото ефектите от една такава политика ще дойдат след 10-15 години, когато те вече няма да са на власт. У нас  непрекъснато се говори за профилактика,  а много малко се  върши в посока на нейното осъществяване. По мои разчети за профилактични мероприятия по степен на обхващане на населението, както до 1989 г., са необходими най- малко  около 250 млн. лева. За 2017 г. бюджетът на държавата предвижда 70 млн. лева за профилактични дейности и контрол на медицинските дейности, като няма разграничение за финансирането на двете пера. Тази сума е крайно недостатъчна.

 Друга важна здравна политика е отношението към държавните  и общински болници. Практика в последните години стана болници, които изпадат в тежки задължения, да бъдат субсидирани, да се сменят ръководствата на тези държавни и общински лечебни заведения и отново да се продължава същия курс, без да се намерят решения на проблемите. Смятам, че изходът трябва да се търси в регламентиране какво представлява фалитът на една болница. Лечебното заведение за болнична помощ, което и да е то, при невъзможност да покрива задълженията си трябва да се обявява във фалит. Тогава се назначава синдик, а през това време болницата продължава да работи, защото не може  хиляди или десетки хиляди граждани да бъдат оставени на произвола на съдбата, провежда се търг, идва нов собственик и поема съответните задължения. Новият собственик може да е частна фирма,  НПО, осигурителен фонд  (за това е нужно да се промени закона)  По този начин най-после ще се сложи ред на съществуването на лечебните заведения в една конкурентна среда с най-големи ползи за българските граждани и пациенти.  Солидарното финансиране  от осигурителни фондове и по грантово финансиране от държавата са солидно  основание платците в случая държавата и осигурителните фондове да управляват   по пазарен път  обхвата и качеството на извършваната дейност на финансираните лечебни заведения. Когато се оплакваме, че  частните болници поемат само леките и доходоносни случаи, а за държавните болници остават тежките, това означава че  държавата не е на мястото си  да диференцира заплащането  на леки и тежки случаи. Многократно се предлагат  Диагностично Свързаните Групи /DRG/  като решение на проблема, но изглежда е по- удобно да се обвиняват лечебните заведения, отколкото да си свършим работата.

 Смятам, че по схемата на разплащане в дискусиите за реформа на българското здравеопазване и здравно осигуряване, освен обсъжданията трябва да има и действия. В тези действия трябва да има нещо, което сме предлагали още преди 15-20 години, а именно регламентиране на доплащанията за медицински дейности. Националната  здравно осигурителна  каса, без значение дали ще остане една или няколко в конкурентна среда, понастоящем плаща с нейния бюджет между 35-50% от диагностично-лечебната дейност в страната. Естествено че трябва да има реално работещ втори стълб на допълващо доброволно здравно осигуряване. То ще плаща приблизително между 40-50% от лечебно-диагностичната дейност. Много важно е при този втори стълб да има специално създаден фонд за безимотни и бедни граждани, който да финансира техния достъп до здравни грижи. Не може да заобикаляме парливите теми и да не кажем, че в България има около 2 млн. български граждани, които нито внасят здравни осигуровки, нито могат да се осигуряват допълнително. Държавният бюджет би трябвало да се погрижи за тяхното доплащане. Това е възлов момент в реформата и ако не се предвиди такъв фонд, то промените ще бъдат обречени на провал. Третият стълб на здравноосигурителния модел може да бъде доброволно здравно застраховане за екстремно и скъпоструващо лечение, операции и процедури. (Само отварям една скоба - да не се направи ЗАДЪЛЖИТЕЛНО застраховане, за да се налеят пари  в някои застрахователни фондове, които да фалират и парите да изчезнат  като от КТБ!) Отделно МЗ по грантови програми, а не със субсидии трябва да финансира здравеопазни дейности предимно с профилактична насоченост и диагностика и лечение на социално значими заболявания. Останалото над заплащането на осигурителните фондове трябва да се доплаща от потребителя по уговорени с изпълнителя на медицинска помощ цени. Така е в цивилизования свят и не виждам защо да е различно в България. Смятам обаче, че при такава система на осигуряване и застраховане няма да имат никакво място кешовите плащания, които са най-неизгодни за пациентите, особено за болни, възрастни и бедни граждани.

 Извън разгледаните въпроси остават важни теми, като образование на медицинските специалисти, диспансеризация, организация на спешната помощ, качество и контрол на медицинските дейности, акредитация и сертифициране, а също и дигитализация на здравната система. Впрочем, когато говорим за такава електронна система в здравеопазването, трябва да се оповести колко ще струва всеки модул на една такава информационна система, а не да се говори в стил „петилетката за три години.“ Електронизацията в здравеопазването е една от най- скъпите промени във всяка страна.

 Накратко, смятам че  една справедлива и приета от всички  здравноосигурителна система трябва  да усвои и  притежава като  мисия , принципи  и ценности  СОЛИДАРНОСТ, КОНКУРЕНЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА,  КАЧЕСТВО и КОНТРОЛ!

 Именно за това ще завърша с това, с което започнах – здравната реформа трябва да е мащабна, всеобхватна, стратегически обвързана и да бъде отговорност на цялото правителство, за да се постигнат  търсените ефекти.